Formular Schadenanzeige für die Sach-, Transport- u. Technische Versichrung

Name / Anschrift Versicherungsteilnehmer

Schadenanzeige für die Sach-, Transport- u. Technische Versichrung
Versicherungsschein-Nr.

Tel. Versicherungsnehmer:
Mobil:

E-Mail:
Fax:

Die Entschädigung soll geleistet werden an

Zahlungsart

per Scheck auf das Konto:

Versicherungsnehmer
oder an

Konto-Nr.
BLZ

Es besteht eine

Gebäudeversicherung
Inhalts-/Hausratsversicherung
Technische Versicherung
Transportversicherung

Schaden eingetreten durch:

Feuer
Sturm
Beraubung
Betriebsunterbrechung
Einbruchdiebstahl
Glasbruch
Leitungswasser
Transportmittelunfall
Explosion
Unwetter / Starkregen
Maschinenbruch
Be-/Entladeschaden
Fehlbedienung

Allgemeine Angaben

Wann wurde der Schaden bemerkt?

Wann ist der Schaden eingetreten?

Datum: Uhrzeit:

Datum: Uhrzeit:

Wo ist der Schaden entstanden?
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort

Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

€

Wie ist der Schaden entstanden?
Es wird um einen ausführliche Schilderung der bekannten oder mutmaßlichen Ursache gebeten

Ist der Schadenverursacher haftpflichtversichert?
nein
ja, bei
ggf. Vers.Schein-Nr.

Waren die Versicherungsräume zur Schadenzeit unbenutzt/unbewohnt? ja seit:
Grund

Befanden sich im gleichen Gebäude über/unter/seitlich angrenzende, leerstehende, unbeaufsichtigte, unbenutzte Räume?
nein
ja seit Grund:

Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen?

Sind die vom Schaden betroffenen Sachen anderweitig versichert?
nein
ja, bei
ggf. Vers.Schein-Nr.

Haben Sie schon früher Schäden dieser Art erlitten?
nein
ja, am
Schadenhöhe
Welcher Versicherer hat Entschädigung geleistet oder abgelehnt?

&euro

Wann und von wem wurden die Räume zuletzt renoviert?
In welchen Wohnungen/Räumen sind Gebäudeschäden entstanden?
Wer ist Vermieter der Wohnungen/Räume?
Wo besteht dessen Hausratsversicherung? (ggf. Vers.Schein-Nr.)

Polizeiliche Meldung
Feuer-, Einbruchsdiebstahl- und Beraubungsschäden müssen der Polizei angezeigt und ihr ein Verzeichnis ggf. entwendeter Gegenstände eingereicht werden.

Gemeldet am
Verzeichnis eingereicht am
Dienststelle
Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.

Feuerschäden
An welcher Stelle bzw. Gegenstand ist der Brand entstanden/der Blitz eingeschladen? Brand Blitz

Einbruchdiebstahlschäden
Welche Einbruchmerkmale sind sichtbar?
Waren Türen und Fenster verscholssen? War die Einbruchmeldeanlage zur Schadenzeit a) funktionsfähig b) eingeschaltet Wurde der Alarm ausgelöst?
Es sind keine folgende Gegenstände entwendet worden, die nur unter vereinbartem Verschluss (einfacher Verschlus, im ungepanzertem Geldschrak, Tresorraum) versichrt sind:
Wo waren sie zur Zeit des Schadens aufbewahrt?
Welche Umstände haben den Einbruch begünstigt? (z.B. Gerüstbau, Bauarbeiten, ruhender Betrieb usw.)?

Beraubungsschäden
Auf welche Weise ist Gewalt gegen eine Person oder Drohung mit Geafahr für Leib und Leben angewendet worden?

Sturm- / Hagelschäden
Der Schaden ist entstanden durch: Sind in der näheren Umgebung ebenfalls Sturm- bzw. Hagelschäden entstanden? Ist eine Antennenanlage vom Schaden betroffen? Ist eine Markise vom Schaden betroffen?	Sturm Hagel nein ja, sie dient

Glasbruchschäden
Gehört der Raum mit der beschädigten Scheibe zu Ihrem Haus / Betrieb? Welche Scheibe wurde beschädigt? Welche Maße hatte die vom Schaden betroffene Scheibe? Welche Glasart wurde beschädigt? Beschädigungsart?

Schadenaufstellung/Schadenumfang

Gegenstand Anzahl Gegenstand (genauere Beschreibung, z.B. Ausführung, Ausstattung, techn. Bezeichnung)	1
Alter in Jahren Anschaffungspreis Schadenhöhe/ Wiederbeschaffungspreis Reparaturkosten Fremdeigentum, bzw Leasing, Ratenkauf	€ € €

++ Weiteren Gegenstand hinzufügen

Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt?

Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass der Versicherer bei unwahren oder unvollständigen Angaben berechtigt sein kann, dem Versicherungsnehmer den Versicherungsschutz zu versagen, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer durch die unwahren oder unvollständigen Angaben kein Schaden entstanden ist oder künftig entstehen wird.

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