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Name / Anschrift Versicherungsteilnehmer
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Schadenanzeige für die Kfz-Versichrung
Versicherungsschein-Nr.
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Tel. Versicherungsnehmer:
Mobil:
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E-Mail:
Fax:
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Versichertes Fahrzeug
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amtl. Kennzeichen
Hersteller
Verkaufsbezeichnung
Fahrgestell-Nummer
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Baujahr
Erstzulassung
(re)importiertes Fahrzeug
Leasing-Fahrzeug oder Finanzierung?
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Gesamtfahrleistung d. Kfz
Wann gekauft?
gezahlter Kaufpreis
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€
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Verwendungszweck zur Schadenzeit
Privatfahrt
Geschäftsfahrt
Dienstfahrt
Überführungsfahrt
Werkstattfahrt
Selbstfahrerfahrt
Mietwagen / Taxi
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Fahrer zur Schadenzeit (bei Diebstahl: Fahrer vor dem Schadenfall)
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Name
Geburtsdatum
Beruf
Berufsfahrer
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Anschrift
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
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Führerscheinklassen
Ausstellungsbehörde
Ausstellungstag
Spezialführerschein für Fahrgastbeförderung
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Ist der Fahrer mit Ihrer Erlaubnis gefahren?
Wurde eine Blutprobe entnommen?
Ergebnis
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‰
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Zweck der Fahrt (bei Güterfahrzeigen Anfangs- und Zielort der Fahrt)
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Schadenhergang
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Schadentag
Uhrzeit
Schadenort, Straße
Bei Auslandsschäden bitte Land angeben
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Nähere Ortsangaben
innerorts
außerorts
BAB
Landstraße
Betriebsgelände
Baustelle
Sonstige:
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Witterungs- und Straßenverhältnisse
Tageslicht
Dämmerung
Dunkelheit
Regen
Nebel
Schnee
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Straße
trocken
nass
verschneit
vereist
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Schadendarstellung
(Bitte geben Sie eine ausführliche Schilderung. Folgende Punkte bitten wir gesondert zu vermerken:
Sichtverhältnisse, Kurven, Steigungen, Gefälle, Beleuchtung der Fahrzeuge und der Öffentlichkeit,
Geschwindigkeit, Verkerhrsstärke zur Zeit des Unfalls, Spuren der beteiligten Fahrzeuge, Bremsspuren, Stand der Fahrzeuge
und Lage der Verletzten nach dem Unfall)
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Zeuge
Name
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
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Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
Anschrift der Polizeidienststelle
Tagebuch-Nr.
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Sind Sie oder der Fahrer mit den Anspruchstellern verwandt?
Bitte mit wem und Art der Verwandt-/ Bekanntschaft angeben
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Befürchten Sie überhöhte Ansprüche bei Sach- und / oder Personenschäden (bitte angeben von wem und warum?)
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Kraftfahrzeug-Haftpflicht
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1. Anspruchsteller
Name
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
Fahrzeug des Geschädigten (amtl. Kennzeichen, Fabrikat)
Beschädigte Fahrzeugteile
Sonstige Sachschäden
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2. Anspruchsteller
Name
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
Fahrzeug des Geschädigten (amtl. Kennzeichen, Fabrikat)
Beschädigte Fahrzeugteile
Sonstige Sachschäden
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Personenschäden
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Personenschäden
Bei "Ja" Art
Unfall mit Todesfolge
Anzahl der Verletzten
Verletztentransport
Art der Verletzungen angeben
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Bestand zwischen ihnen und den Anspruchstellern ein Beschäftigungsverhältnis?
Art der Beschäftigung
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Kasko-Schadenfall (nur ausfüllen, wenn Sie Ihre Kaskoversicherung in Anspruch nehmen)
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Es besteht eine Teilkaskoversicherung
Es besteht eine Vollkaskoversicherung
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ohne Selbstbeteiligung
mit € Selbstbeteiligung
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Welche Teile des Fahrzeuges wurden beschädigt?
Schadenhöhe ca.
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€
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Hatte Ihr Kfz reparierte Vorschäden?
Hatte Ihr Kfz nicht reparierte Vorschäden?
Jeweils Umfang und Höhe angeben
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Wo ist das Fahrzeug zu besichtigen?
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Besteht für das Fahrzeug eine weitere Versicherung?
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Kasko
Dienstreisekasko
Schutzbrief
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Bei welcher Gesellschaft?
Versicherungsschein-Nr.
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Die Entschädigung soll auf folgendes Konto gezahlt werden:
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Kontoinhaber
Geldinstitut
Konto-Nr.
BLZ
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Die vorstehenden Fragen bitten wir wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten oder anzukreuzen.
Nach höchstrichterlicher Rechtssprechung können bewusst unwahre oder unvollständige Angaben
zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
Der oder die Versicherungsteilnehmer(in) und die mitversicherte Person (Fahrer(in)) sind verpflichtet, alles zu tun, was zur
Aufklärung des Unfallgeschehens dienlich sein kann. Bei Verletzung der Aufklärungsobliegenheiten kann der
Versicherer seine Aufwendung, die er auf Grund des Schadenfalles erbringen musste, u.U. zurückfordern.
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