Formular Schadenanzeige für die Haftpflicht-Versicherung

Name / Anschrift Versicherungsteilnehmer
Schadenanzeige für die Haftpflicht-Versichrung Versicherungsschein-Nr.
Tel. Versicherungsnehmer: Mobil:
E-Mail: Fax:
Schadenschilderung (Geben Sie bitte eine ausführliche Schilderung ab, ggf. sep. Blatt)
Schadentag: Uhrzeit:
Schadenort, Anschrift:
Wie hat sich der Schaden ereignet?
Worin sehen Sie Ihr Verschulden/das der mitversicherten Person? Worin sehen Sie ein Mitverschulden des Geschädigten?
Bei Beteiligung eines mitversicherten Kindes: Ausbildungsstand
Welche Polizeidienststelle hat den Vorfall aufgenommen? (Anschrift/Tagebuch-Nr.) Sind Zeugen vorhanden? bei "Ja", wer
Anspruchsteller (Bei mehr Anschpruchstellern bitte ggf. sep. Blatt)
Name Anschrift Telefon Fax E-Mail
Ist der Anspruchsteller: bei Ihnen Kunde? bei Ihnen beschäftigt? mit Ihnen verwandt? Lebensgemeinschaft/gemeinsamer Haushalt?
Welche Art ist die Verwandtschaft bzw. das Beschäftigungsverhältnis?
Sachschäden
Welche Sachen wurden beschädigt? Schadenhöhe? Wo ist eine Besichtigung möglich?	€
Haben Sie die Sachen besichtigt?
Hatten Sie die beschädigten Sachen gemietet? geliehen? gepachtet? aufzubewahren? zu bearbeiten? zu reparieren? zu befördern?
Körperverletzungen
Name und Alter der verletzten Person? Familienstand? Beruf? Anzahl und Alter der Kinder? Welche Verletzungen sind eingetreten? Liegt ein Arbeitsunfall vor? Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet?
Zahlungen sollen erfolgen an:
Name und Anschrift des Kontoinhabers Name des Geldinstitutes Konto-Nr. BLZ
Wir bitten in Ihrem eigenen Interesse um vollständige und tatsachengerechte Angaben. Beachten Sie bitte, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können.
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